1. Dati del cliente

Questo consenso riguarda un intervento su un lavoro di dermopigmentazione gia esistente, realizzato in precedenza da altro operatore o in altra sede.

Data della seduta odierna

2. Anamnesi del lavoro preesistente

Il cliente dichiara quanto segue in merito alla dermopigmentazione gia presente.

Zona trattata Periodo approssimativo del trattamento precedente Operatore/centro che ha eseguito il trattamento precedente Tecnica utilizzata in precedenza (se nota) Microblading
Tecnica ad ago / shading
Tecnica mista
Non nota
Stato attuale del lavoro preesistente Sbiadito / parzialmente scomparso
Modificato nel tono o nella direzione
Irregolare nella forma
Con pigmento ancora ben presente
Con alterazione cromatica (viraggio verso grigio, rosso, blu) Pigmenti o prodotti noti utilizzati in precedenza

3. Obiettivo dell'intervento odierno

Questa sezione serve a chiarire sia gli eventuali trattamenti gia eseguiti sul lavoro preesistente, sia l'obiettivo dell'intervento richiesto oggi.

Eventuali trattamenti di rimozione gia effettuati
Nessuno
Rimozione laser
Rimozione con soluzione salina
Altro Il trattamento richiesto ha come scopo
Rinfresco / reintegrazione cromatica del lavoro esistente
Ridisegno e correzione della forma
Copertura del pigmento precedente
Neutralizzazione del viraggio cromatico
Completamento di un lavoro lasciato a meta
Altro Note del tecnico sull'obiettivo e la strategia di intervento Costo seduta odierna

4. Limitazioni, rischi specifici e previsione dei risultati

Il cliente dichiara di essere stato informato che gli interventi su dermopigmentazioni preesistenti comportano variabili non completamente prevedibili, legate alla natura del pigmento gia presente, alla risposta cutanea individuale e all'entita del lavoro da gestire.

In particolare, il cliente comprende e accetta che:

La presenza di pigmento preesistente puo limitare la possibilita di ottenere determinati toni cromatici
Possono rendersi necessarie piu sedute successive per raggiungere il risultato desiderato
In caso di viraggio cromatico la neutralizzazione richiede tempi tecnici non comprimibili
Il risultato finale non e comparabile a quello ottenibile su pelle vergine
Boudoir 31 non e responsabile degli esiti derivanti dal trattamento preesistente

5. Numero previsto di sedute e piano di intervento

In base alla valutazione iniziale, il tecnico indica il piano di intervento proposto e una previsione orientativa delle sedute successive.

Piano di intervento previsto Numero minimo di sedute previste Costo indicativo per seduta Intervallo tra le sedute

6. Stato di salute e controindicazioni

Il cliente dichiara l'assenza di condizioni che possano costituire controindicazione. Conferma inoltre:

Nessuna terapia anticoagulante in corso
Nessuna terapia con isotretinoina in corso o negli ultimi 12 mesi
Nessun trattamento laser o peeling sulla zona negli ultimi 30 giorni
Nessuna allergia nota ai componenti dei pigmenti Farmaci in uso o condizioni rilevanti

7. Privacy e documentazione fotografica

I seguenti consensi riguardano il trattamento dei dati personali e l'eventuale utilizzo delle immagini raccolte nel corso del servizio.

Acconsento al trattamento dei dati personali
Acconsento all'acquisizione di immagini fotografiche a scopo documentale
Acconsento all'utilizzo delle immagini a fini promozionali

8. Dichiarazione e firma

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, di aver compreso le limitazioni specifiche di un intervento su lavoro preesistente e di acconsentire liberamente all'esecuzione del trattamento secondo quanto concordato.